Światowy Dzień Żywienia Dojelitowego i Pozajelitowego (15 października): właściwa opieka żywieniowa jest kluczową potrzebą osób chorych

Jeśli choroba uniemożliwia pacjentowi samodzielne jedzenie, należy tak szybko, jak tylko jest to możliwe zastosować interwencję żywieniową w postaci żywienia dojelitowego. Daje to szansę na krótszą hospitalizację, mniej powikłań, szybszy powrót do zdrowia dla pacjenta i niższe koszty dla szpitala. Skąd mimo to bierze się lęk przed tą formą żywienia i dlaczego wciąż korzysta z niej mniej chorych niż powinno?

     Pacjent musi jeść. Zarówno ten z niedrożnością górnego odcinka przewodu pokarmowego, spowodowanego np. guzem nowotworowym, jak i ten z zaburzeniami połykania na skutek przebytego udaru mózgu,  jak również chory nieprzytomny po wypadku. Kiedy żywienie doustne, czyli naturalna droga przyjmowania pokarmów jest niewystarczająca lub niemożliwa, należy wdrożyć żywienie dojelitowe bezpośrednio do żołądka lub jelita (nazywane też żywieniem dojelitowym przez sztuczny dostęp). Co ważne, powinno to nastąpić możliwie szybko. Przykładowo, maks. w przeciągu 72 godzin od przyjęcia na oddział u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami połykania po udarze mózgu, do 48 godzin u pacjentów przebywających w oddziale intensywnej terapii, do 24 godzin po operacji u pacjentów z zespoleniem  jelita grubego – wynika z aktualnych wytycznych międzynarodowych towarzystw zajmujących się żywieniem, ESPEN i ERAS¹.

     – Istotne jest zidentyfikowanie ryzyka niedożywienia już na samym początku leczenia, w momencie przyjęcia pacjenta do szpitala. Konieczność wdrożenia żywienia dojelitowego najczęściej zachodzi u pacjentów neurologicznych, w tym osób, które przeszły udar mózgu oraz krytycznie chorych, wymagających intensywnej terapii. Potrzeba zastosowania żywienia przez sztuczny dostęp może pojawić się również w przypadku pacjentów onkologicznych, szczególnie tych u których zmiana nowotworowa zlokalizowana jest w obrębie głowy i szyi czy górnego odcinka przewodu pokarmowego. Tą metodą żywieni są zarówno dorośli, jak i dzieci, osoby w szpitalach i w domach, także te ciągle aktywne zawodowo. Może być ona bowiem wskazana na różnych etapach choroby – wyjaśnia dr hab. n. med. Dorota Mańkowska-Wierzbicka, Prezes Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu POLSPEN. Jak podkreśla ekspertka, szereg badań potwierdza korzystny wpływ tej formy interwencji na mniejszą częstotliwość występowania powikłań infekcyjnych, szybszą regenerację czy krótszy pobyt w szpitalu. Celem stosowania żywienia dojelitowego jest poprawa lub utrzymanie stanu odżywienia, a co za tym idzie wpływ na rokowania i ustabilizowanie stanu pacjenta oraz umożliwienie mu szybszego powrotu do zdrowia lub życie w dobrej jakości mimo choroby podstawowej.

Standardy, procedury i dobro pacjenta

     Wciąż jednak z żywienia dojelitowego korzysta mniej chorych niż powinno. Jak wynika z wyliczeń Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu POLSPEN, 1/3 pacjentów hospitalizowanych w Polsce wymaga natychmiastowej interwencji żywieniowej, jednak większość z nich jej nie otrzymuje2. Dotyczy to również pacjentów potrzebujących długotrwałej opieki żywieniowej, z czym wiąże się zazwyczaj skierowanie do programu żywienia dojelitowego w warunkach domowych (w skrócie HEN) lub do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego (w skrócie ZOL). Oni również wymagają założenia sztucznego dostępu do przewodu pokarmowego jeszcze na etapie pobytu w szpitalu. Powodem zaniechania jest zwykle brak wiedzy i praktycznych umiejętności personelu medycznego. O włączeniu żywienia dojelitowego decyduje lekarz. Tymczasem, jak przyznaje 85% studentów oraz lekarzy pracujących w polskich szpitalach, na podstawie wiedzy zdobytej podczas studiów nie byłoby w stanie samodzielnie zainicjować i poprowadzić interwencji żywieniowej³.

     Ale samo wyłonienie sztucznego dostępu nie wystarczy. Ważne jest również to, co jest przez niego pacjentowi podawane. Zgodnie ze Standardami żywienia dojelitowego i pozajelitowego Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu POLSPEN z 2019 roku, interwencja żywieniowa, nazywana przez specjalistów leczeniem żywieniowym (czym de facto jest żywienie dojelitowe) powinno być prowadzone wyłącznie za pomocą diet przemysłowych, czyli specjalistycznych, gotowych preparatów, charakteryzujących się stałym, ściśle określonym składem podanym na opakowaniu. Standardy te znajdują swój wyraz w przepisach. Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje wyłącznie interwencję żywieniową prowadzoną za pomocą diet przemysłowych. Z kolei niezgodne ze standardami POLSPEN, nieobjęte finansowaniem przez NFZ, a przede wszystkim szkodliwe dla pacjenta jest podawanie przez sztuczny dostęp tzw. miksu kuchennego, czyli zmiksowanych posiłków, które przygotowywane są  dla osób odżywiających się doustnie. – Każda dieta zmiksowana i upłynniona - rozcieńczona by uzyskać konsystencję możliwą do podania przez zgłębnik jest nieokreślona, niedoborowa, a oszacowanie jej rzeczywistej wartości odżywczej jest w codziennej praktyce w zasadzie niemożliwe – wyjaśnia dr hab. n. med. Dorota Mańkowska-Wierzbicka.

Obawy o „rurkę w brzuchu”

     Pacjenci przebywający w domach, jak również ich opiekunowie, często decyzję o wdrożeniu żywienia dojelitowego odkładają w czasie.Wynika to z różnych obaw, np. że „rurka w brzuchu” uniemożliwi im prowadzenie dotychczasowego życia, że nie podołają obsłudze sprzętu czy wiążącym się z tym kosztom. Nierzadkie jest również przekonanie, że skoro chory nie może jeść normalnie, to musi być z nim już bardzo źle. Stąd pojawia się silna motywacja, by tak długo, jak tylko jest to możliwe, odżywiać się doustnie.

     –  Z doświadczenia pracy z pacjentami i ich bliskimi wiem, że te obawy bardzo szybko mijają. Każdy z opiekunów chorych zakwalifikowanych do leczenia żywieniowego w domu przechodzi specjalistyczne szkolenie, jak posługiwać się sprzętem do żywienia dojelitowego, jakie są zasady podaży i przechowywania diet, jak reagować w określonych sytuacjach. Z czasem sami się przekonują, że obsługa nowoczesnego dziś oprzyrządowania jest niemalże intuicyjna i nie powoduje u pacjenta dyskomfortu – tłumaczy Honorata Kołodziejczyk, pielęgniarka koordynująca z poradni żywieniowej Nutrimed.

     Co ważne, żywienie dojelitowe w warunkach domowych jest procedurą całkowicie refundowaną przez NFZ. W praktyce oznacza to, że ani pacjent ani jego rodzina nie ponoszą żadnych związanych z tym kosztów. Finansowane są zarówno preparaty żywieniowe, jak i sprzęt do ich podaży oraz obsługa personelu medycznego – dotyczy to również pacjentów przebywających w prywatnych placówkach opiekuńczych. Mało tego, większość poradni żywieniowych zapewnia pacjentowi pełną opiekę w jego domu, co w przypadku osób obłożnie chorych, jest ogromnym ułatwieniem.

     Jak podkreślają eksperci, z wdrożeniem żywienia dojelitowego nie wolno zwlekać. Każdy kolejny dzień zwiększa niedobory białkowo-energetyczne organizmu, tym samym pogłębiając lub podwyższając ryzyko niedożywienia, co wpływa niekorzystnie na wyniki leczenia, długość pobytu pacjenta w szpitalu i związane z tym koszty opieki medycznej. – Niedożywienie jest globalnym problemem, a w Europie może dotyczyć nawet 30 milionów osób. Dlatego opieka żywieniowa staje się niezbędną potrzebą osób chorych – komentuje dr hab. n. med. Dorota Mańkowska-Wierzbicka. – Wyraz temu daje Deklaracja Wiedeńska, podpisana we wrześniu tego roku podczas Kongresu Europejskiego Stowarzyszenia Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (ESPEN) przez przedstawicieli ponad 75 międzynarodowych towarzystw naukowych i organizacji. Jej celem jest zapewnienie ludziom prawa do zachowania zdrowia poprzez właściwe odżywanie, które w przypadku osób chorych często oznacza właśnie leczenie żywieniowe: dojelitowe czy też pozajelitowe a w niektórych przypadkach mieszane.